Fraude à l’Assurance Maladie dans le 94 : professionnels de santé et employeurs en tête

Paru il y a seulement 6 mois le rapport d’activité 2014 de la CPAM 94 dans son passage concernant la fraude va à l’encontre de nombreux clichés journalistiques et de la classe politique [1]. La question de la gratuité se pose donc avec encore plus d’acuité non pas tant pour supprimer la fraude qui apparait de plus en plus massive(ment) que simplement pour assurer l’accès de tout⋅es aux soins.

Si le nombre de fraudes détectées par la CPAM du Val-de-Marne a plus que doublé en valeur du montant des préjudices subis ou évités en passant de 1,7 million d’euros en 2013 à 3,6 millions d’euros en 2014 [2], 3,1 millions d’euros de ces fraudes sont imputables à des professionnels de santé ! Ainsi une action contentieuse d’envergure a été déclenchée en 2014, concernant des transporteurs et une clinique, à l’encontre desquels la CPAM a porté plainte.

La fraude aux indemnités journalières : objet de tous les fantasmes !

Bien loin des images télévisuelles des réseaux maffieux d’Europe de l’Est, le pôle de lutte contre la fraude constate à une augmentation importante des dossiers de fraude aux indemnités journalières commises par... les gérants de société ! Et comme ces dossiers exigent de maîtriser une législation spécifique et variée (droit du travail, droit des sociétés, droit fiscal...) et que les mécanismes frauduleux utilisés sont diversifiés et complexes, cela requiert des investigations poussées et parfois longues, d’où un effet retard en terme de nombre de fraudes détectées et plus encore de montant...

Quant aux quelques fraudes de salarié⋅es, la plupart des travailleuses et travailleurs ignorent qu’ils ne peuvent en aucun cas cumuler le revenu d’une activité professionnelle (y compris indépendante comme Vendeur Distributeur Indépendant) et des indemnités journalières (dont les conditions sont sans cesse restreintes) pour compenser leur importante perte de revenus en cas d’absence ou d’accès conditionnel à la prévoyance d’entreprise.

L’instruction de ces dossiers contre les professionnels de santé et les employeurs a été facilitée par la coopération active avec les services de police, probablement dans le cadre du CODAF [3].

Dans les transports, comme dans la santé : gratuité !

Au niveau national, à la CPAM, 1.700 équivalents temps plein [4] se consacrent à la lutte contre la fraude, ces agent⋅es ont bénéficié de plus de 21.000 heures de formation en 2014. Sachant qu’il y a environ 90.000 salarié⋅es (et non ETP) à la CPAM, cela donne au moins 2% des salarié⋅es occupé⋅es par la fraude. Et leur nombre est croissant, vu les sommes que ce travail rapporte.
Dans une optique de gratuité totale des soins, de nombreuses et nombreux autres salarié⋅es de la CPAM et des autres caisses d’Assurance Maladie Obligatoire (mais aussi des organismes complémentaires : mutuelle, institutions de prévoyance, assureurs, etc.) pourraient exercer des métiers bien plus utiles tels ceux de la santé (et de la prévention) où le sous-effectif est chronique alors que les besoins augmentent sans cesse et continueront à augmenter pendant encore probablement plusieurs dizaines d’années. Ce constat est évidemment extensible aux autres organismes de sécurité sociale (CAF, CNAV, etc.) ainsi qu’aux autres « se(r)vices publics » tels les transports de voyageurs où le contrôle (social) ne cesse de se développer...

Illustration par thgmx : Thiago Maximo (CC BY-NC 2.0)

P.-S.

Si vous avez connaissance du rapport 2015 de la CPAM 94 et s’il comporte au moins un paragraphe exploitable sur la fraude, Paris Luttes Info est ouvert à votre contribution (lire la charte de publication puis s’inscrire pour publier).

Notes

[1C’est le cas aussi des rapports des autres départements ayant publié leur rapport d’activité

[22,36m€ dans les Yvelines avec quasiment le même nombre d’habitant⋅es, 196m€ au niveau national contre 13m€ 10 ans plus tôt

[3Réuni sous la co-présidence du préfet de département et du procureur de la République du chef-lieu du département, les services de l’État (police, gendarmerie, administrations préfectorale, fiscale, douanière et du travail) et les organismes locaux de protection sociale (Pôle emploi, URSSAF, caisses d’allocations familiales, d’assurance maladie et de retraite, le régime social des indépendants (RSI), la MSA) afin d’apporter une réponse globale et concertée aux phénomènes de fraude, qu’ils concernent les prélèvements obligatoires ou les prestations sociales.

[4En dehors des temps partiels, certain⋅es agent⋅es ne consacrent qu’une partie de leur temps de travail à la lutte contre la fraude

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